Isabel Cristina Gómez Suárez1
1 Oftalmóloga y corneóloga, UPB – Instituto Oftalmosalud. Medellín, Colombia.
Introducción
La tomografía corneal ha transformado la detección de ectasia y la planificación quirúrgica. Sin embargo, disponer de más mapas e índices no garantiza interpretar mejor. En la consulta, un área roja puede convertirse precipitadamente en un diagnóstico de queratocono, mientras un reporte predominantemente verde puede generar una seguridad injustificada. El problema surge cuando confundimos la representación gráfica con la anatomía, la clasificación estadística con el diagnóstico y la diferencia entre dos mediciones con progresión. Estas simplificaciones pueden excluir innecesariamente a un paciente de cirugía refractiva o motivar una intervención sin evidencia suficiente. Este editorial propone siete errores frecuentes y una secuencia práctica para evitarlos. La premisa es sencilla: antes de decidir sobre una córnea, debemos comprobar qué mide el instrumento, cuán confiable es la adquisición y cómo se relacionan sus resultados con el paciente.
Perlas clínicas: siete errores frecuentes
1. Interpretar colores sin revisar la escala
El color es una herramienta de visualización, no una categoría diagnóstica. Una escala automática ajusta su rango a los datos del examen y puede acentuar diferencias pequeñas; una escala amplia puede disimularlas. Antes de comparar mapas, revise unidades, límites e intervalos. Tampoco son equivalentes los mapas axiales y tangenciales: los primeros suavizan el patrón de curvatura y los segundos muestran mejor cambios locales. La lectura debe comenzar por identificar el mapa y terminar en valores y distribución espacial, no en la intensidad del rojo.
2. Convertir el Kmax en diagnóstico o criterio universal de
progresión
El Kmax describe un máximo localizado de curvatura anterior; no resume toda la córnea. Una córnea curva puede no ser ectásica y una ectasia temprana puede no tener un Kmax llamativo. Además, su cambio depende del ruido de medición. Los estudios de repetibilidad muestran que la precisión empeora en enfermedadavanzada, especialmente en córneas delgadas [1]. Por ello, un aumento aislado de 1 D no debe funcionar como regla universal: su significado depende del equipo, la severidad y la concordancia con otros parámetros [2].
3. Confundir irregularidad con ectasia
El moldeamiento por lentes de contacto, la enfermedad de superficie ocular, las cicatrices y la cirugía previa pueden generar patrones que requieren un diagnóstico diferencial. Interrogar sobre lentes y examinar la córnea es parte de la interpretación. Ante sospecha de moldeamiento, documente la suspensión y compruebe estabilidad antes de atribuir el patrón a ectasia; no asuma que retirar el lente al entrar al consultorio elimina su efecto. El mapa epitelial por OCT puede aportar información complementaria para distinguir moldeamiento y queratocono, pero tampoco debe interpretarse como prueba autosuficiente [3].
4. Ignorar la calidad porque el reporte parece completo
Una adquisición técnicamente deficiente no se vuelve válida por producir índices. Revise fijación, centrado, cobertura, advertencias y, cuando estén disponibles, imágenes originales y segmentación. Parpadeo, sombras palpebrales u opacidades pueden comprometer el resultado. La etiqueta de calidad ayuda, pero no reemplaza la revisión de coherencia y repetibilidad. Si una anomalía modifica la conducta, obtenga adquisiciones adicionales aceptables. La repetición reduce incertidumbre; no corrige automáticamente un defecto sistemático. En queratocono avanzado, incluso los exámenes aceptados requieren cautela por sus mayores límites de repetibilidad [1].
5. Leer elevación sin conocer la superficie de referencia
La elevación expresa una diferencia respecto de una superficie matemática, no una altura absoluta independiente. Cambiar la esfera de mejor ajuste por un elipsoide tórico, modificar el diámetro analizado o utilizar una referencia mejorada cambia la representación. El BAD integra información de elevación respecto de referencias convencionales y mejoradas, junto con datos paquimétricos [4]. Por tanto, un valor posterior aislado no puede trasladarse entre configuraciones como si conservara el mismo significado. Antes de aplicar un umbral, identifique superficie, zona y modalidad de análisis.
6. Comparar estudios como si todos fueran intercambiables
El seguimiento exige condiciones comparables: equipo, protocolo, calidad y antecedentes de uso de lentes. No atribuya automáticamente a progresión una diferencia entre plataformas. Examine también la localización del cambio y su consistencia entre adquisiciones. En un estudio con MS-39, promediar tres mediciones consecutivas mejoró la repetibilidad frente a una medición única; los autores propusieron umbrales adaptados a la severidad [2]. Esta evidenciafavorece repetir y contextualizar, pero sus límites numéricos no deben extrapolarse directamente a otro instrumento.
7. Delegar el juicio clínico en un índice
BAD-D y ABCD responden a propósitos distintos: el primero apoya la detección de ectasia y el segundo permite caracterizar y seguir la enfermedad. Su utilidad no implica infalibilidad. La validación de BAD-D v4 mostró menor discriminación en ojos con topografía normal del grupo de ectasia muy asimétrica que en ectasia manifiesta [4]. Asimismo, la evaluación del ABCD Progression Display demostró que su rendimiento depende del criterio utilizado [5]. Un resultado limítrofe exige revisar los datos que lo originan; uno normal debe integrarse con edad, antecedentes, refracción, examen y contexto quirúrgico.
Aplicación práctica
Antes de llamar anormal a una tomografía, verifique la adquisición; identifique mapa, escala y referencia; integre curvatura, elevación y distribución paquimétrica; busque explicaciones alternativas; y confirme reproducibilidad. Esta secuencia es una propuesta práctica de lectura, no un algoritmo diagnóstico validado. La coherencia entre dominios fortalece la interpretación, pero no exige que todos sean anormales: una discordancia puede justificar estudios complementarios o seguimiento, sin confirmar ni descartar por sí sola ectasia. Si se evalúa progresión, añada una pregunta: ¿el cambio supera la variabilidad esperada para ese instrumento y ese estadio? Finalmente, diferencie tres decisiones: sospechar enfermedad, demostrar progresión y estimar seguridad quirúrgica. Ninguna se resuelve únicamente con un semáforo.
Conclusión
Interpretar tomografía corneal exige disciplina antes que familiaridad con colores. La calidad, la referencia geométrica y la precisión de las mediciones condicionan cada conclusión. Una tomografía anormal no siempre significa ectasia; una aparentemente normal no garantiza seguridad quirúrgica. Nuestra responsabilidad es convertir los datos en una decisión clínicamente sustentada, explicitar la incertidumbre y repetir el examen cuando esa incertidumbre pueda cambiar el tratamiento.
Referencias
1. Wadhwa H, Gokul A, Li Y, Cheung I, Angelo L, McGhee CNJ, et al. Repeatability of Scheimpflug based corneal tomography parameters in advanced keratoconus with thin corneas. Eye (Lond). 2023;37:3429–3434. doi:10.1038/s41433-023-02528-6.
2. Balal S, Cai Y, Kandakji L, Liu S, Mullholand PJ, Leucci M, et al. Establishing the ground truth for keratoconus progression: combining repeated measures and adapting precision limits to disease severity in tomography. J Cataract Refract Surg. Publicado en línea el 2 de julio de 2025. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000001692.
3. Pavlatos E, Harkness B, Louie D, Chamberlain W, Huang D, Li Y. Differentiating between contact lens warpage and keratoconus using OCT maps of corneal mean curvature and epithelial thickness. J Refract Surg. 2022;38(2):112–119. doi:10.3928/1081597X-20211116-01.
4. Lopes BT, Belin MW, Henriquez MA, Izquierdo L Jr, Kohnen T, Ambrósio R Jr. Enhancing corneal ectasia susceptibility detection: analysis of a new algorithm (BAD-D v4). Sci Rep. 2024;14:30226. doi:10.1038/s41598-024-81809-w.
5. Achiron A, Yavnieli R, Tiosano A, Elbaz U, Nahum Y, Livny E, et al. ABCD progression display for keratoconus progression: a sensitivity-specificity study. Eye (Lond). 2023;37:1566–1570. doi:10.1038/s41433-022-0218
