Queratocono subclínico: claves prácticas para un diagnóstico temprano

Por: Dr. Guillermo R. Vera Duarte

10 perlas prácticas

1. No confíes solo en la topografía anterior
2. La cara posterior puede alterarse primero
3. La progresión paquimétrica importa
4. El epitelio puede enmascarar el estroma
5. La biomecánica agrega valor en casos borderline
6. La asimetría interocular es una señal de alarma
7. El contexto clínico cambia la interpretación
8. El screening refractivo exige enfoque multimodal
9. Ningún índice aislado hace el diagnóstico
10. El seguimiento seriado sigue siendo clave

Introducción

El queratocono es una ectasia progresiva de la córnea que se caracteriza por un adelgazamiento, protrusión y debilitamiento biomecánico de la misma, lo cual produce astigmatismo irregular, miopía progresiva y deterioro de la calidad visual. En sus fases avanzadas el diagnóstico es evidente por biomicroscopía, queratometría y topografía corneal pero el verdadero desafío clínico es reconocer la enfermedad antes de que se hagan evidentes los signos clásicos. Esta etapa inicial, conocida como queratocono subclínico, queratocono forme fruste o queratocono sospechoso, representa un punto crítico en la prevención de la pérdida visual y en la seguridad de la cirugía refractiva.(1–6)

El diagnóstico del queratocono dependió por mucho tiempo básicamente de alteraciones observables en la superficie anterior de la córnea, como el aumento de la curvatura, el astigmatismo irregular o patrones topográficos que levantaban la sospecha. Sin embargo, estos hallazgos suelen aparecer cuando la enfermedad ya ha producido cambios estructurales de importancia. La introducción de la tomografía corneal, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior y la evaluación biomecánica han modificado profundamente este paradigma. Actualmente, el diagnóstico precoz no debe limitarse a la identificación de una córnea “más curva”, sino a reconocer una combinación de señales sutiles: alteraciones en la cara posterior, progresión paquimétrica anormal, remodelación epitelial, asimetría interocular y reducción de la resistencia biomecánica.(2,7,8)

La importancia de esta detección temprana es doble. Por un lado, el cross-linking corneal ha permitido modificar la historia natural de la enfermedad, estabilizando córneas en progresión y reduciendo el riesgo de deterioro visual futuro. Por otro, la identificación de córneas ectásicas o predispuestas a desarrollar ectasia es esencial en la evaluación preoperatoria de cirugía refractiva, ya que procedimientos como LASIK, PRK o SMILE pueden inducir o acelerar una ectasia en ojos con vulnerabilidad biomecánica.(1,2,9–11)

Concepto de queratocono subclínico

En la literatura no siempre se utiliza de forma uniforme el término queratocono subclínico. Se trata, en términos generales, de ojos sin signos biomicroscópicos evidentes, pero con hallazgos topográficos, tomográficos, paquimétricos o biomecánicos sugestivos de ectasia. En algunos estudios, el término se utiliza para ojos con alteraciones topográficas sospechosas y ojo contralateral con queratocono manifiesto. El queratocono forme fruste se usa para definir un ojo que, perteneciente a un paciente con queratocono manifiesto en el ojo contralateral, es clínicamente normal o con alteraciones topográficas mínimas. Esta heterogeneidad terminológica explica por qué puede ser difícil comparar entre estudios y por qué no hay un único parámetro diagnóstico universal.(2,5,12–14)

Aunque existen estas diferencias, está claro que el queratocono temprano puede mantener una buena agudeza visual relativa y un examen normal con lámpara de hendidura. Por tanto, la ausencia de estrías de Vogt, anillo de Fleischer, adelgazamiento evidente o protrusión clínica no descarta la enfermedad incipiente. El diagnóstico moderno requiere una más amplia evaluación estructural y funcional de la córnea.(1,2,15)

Limitaciones de la topografía anterior

El mapeo corneal basado en disco de Plácido ha sido una herramienta fundamental para el diagnóstico de queratocono, ya que permite detectar asimetría inferior-superior, aumento de la curvatura y astigmatismo irregular. Sin embargo su limitación principal es que evalúa en esencia la superficie anterior de la córnea. Esto puede ser suficiente en la enfermedad clínica, pero no siempre en los estadios subclínicos.(16,17)

Las revisiones actuales subrayan que los signos clínicos clásicos y muchas alteraciones topográficas se producen en fases más avanzadas de la enfermedad. Por otra parte, no hay un criterio de screening universalmente aceptado para definir el queratocono temprano, por lo que el uso de una sola tecnología o de un solo índice puede dar lugar a falsos negativos en casos borderline. Por ello, en pacientes con factores de riesgo, como antecedentes familiares, alergia ocular, frotamiento crónico, cambios refractivos progresivos, astigmatismo irregular o asimetría entre ambos ojos, no se debe interpretar de forma aislada una topografía aparentemente normal.(5,7,15,18,19)

Tomografía corneal: el eje del diagnóstico moderno

La tomografía corneal representa uno de los avances más importantes en el diagnóstico precoz del queratocono. A diferencia de la topografía convencional, permite evaluar la superficie anterior y posterior de la córnea, generar mapas paquimétricos y analizar la distribución del espesor corneal. Esto es especialmente relevante porque los cambios iniciales pueden localizarse en la cara posterior o manifestarse como una progresión paquimétrica anormal antes de que exista un encurvamiento anterior evidente.(1)

En la práctica clínica, parámetros como la elevación posterior, el punto más delgado, la progresión paquimétrica, el índice Belin/Ambrósio y los sistemas de clasificación tipo ABCD permiten una aproximación más sensible y anatómicamente coherente. Sin embargo, incluso estos parámetros deben interpretarse dentro del contexto clínico y no como valores absolutos independientes (Figura 1 A,B).(1)

Biomecánica corneal

El queratocono no es solamente una enfermedad de la forma corneal; es también una enfermedad de la resistencia tisular. Antes de que la córnea muestre una deformación evidente, puede existir una reducción en su capacidad para soportar fuerzas mecánicas. Esta perspectiva ha impulsado el desarrollo de tecnologías como el Ocular Response Analyzer y el Corvis ST.(7,8,20–22)

El ORA aporta parámetros como la histéresis corneal y el factor de resistencia corneal, mientras que el Corvis ST permite analizar la deformación dinámica de la córnea frente a un pulso de aire mediante una cámara Scheimpflug de alta velocidad. Parámetros como SP-A1, deformation amplitude ratio, integrated radius, CBI y TBI han sido evaluados para diferenciar córneas normales de córneas con enfermedad ectásica temprana (Figura 1 C). La literatura reciente sugiere que la integración de parámetros biomecánicos con datos morfológicos de topografía, tomografía u OCT mejora la precisión diagnóstica en queratocono temprano.(7,11,35,38)

Mapeo epitelial por OCT

El epitelio de la córnea tiene una gran capacidad de remodelación. En caso de irregularidades estromales tempranas, puede adelgazarse sobre la zona de protrusión y engrosarse en zonas adyacentes, compensando parcialmente la irregularidad de la superficie anterior. Este fenómeno puede ocultar los cambios iniciales del estroma y puede hacer que una córnea con alteración ectásica incipiente parezca menos irregular en la topografía anterior.(23–27)

El mapeo epitelial con OCT de segmento anterior permite la detección de estos patrones de compensación. En el queratocono temprano se ha descrito adelgazamiento epitelial focal, aumento de la variabilidad del espesor epitelial y patrones de distribución asimétrica. El OCT, por su rapidez y su carácter no contactante, se ha convertido además en un método atractivo para complementar la evaluación de casos sospechosos.(23,24,27–29) Sin embargo, el mapeo epitelial no debe ser considerado como un examen aislado. Su mayor beneficio se obtiene cuando se combina con tomografía, paquimetría, aberrometría y datos biomecánicos. Un mapa epitelial sospechoso en una córnea con elevación posterior o con una progresión paquimétrica anormal aumenta la probabilidad diagnóstica; un hallazgo epitelial aislado puede ser inespecífico (Figura 1 D).(8,30,31)

Aberrometría corneal y aberraciones de alto orden

La evaluación de las aberraciones corneales de alto orden (HOAs) también puede aportar información útil. Diversos estudios han mostrado que las aberraciones tipo coma son particularmente relevantes en las fases iniciales, mientras que algunas aberraciones esféricas pueden ser de utilidad para diferenciar estadios de mayor severidad. En un estudio basado en Pentacam HR, la coma vertical secundaria posterior (Z5−1) mostró una excelente capacidad discriminativa para diferenciar queratocono leve de córneas normales, mientras que la coma vertical anterior (Z3−1) y la coma vertical secundaria anterior presentaron una buena capacidad diagnóstica. Los autores también observaron que las aberraciones de la superficie posterior mostraban cambios más marcados que las anteriores en los casos leves, lo que refuerza la importancia de una evaluación corneal más allá de la superficie anterior. No obstante, la aberrometría no debe interpretarse de forma aislada, sino como parte de un enfoque multimodal junto con tomografía, OCT epitelial y biomecánica (Figura 1 E,F).(32,33)

Diagnóstico multimodal e inteligencia artificial

La tendencia actual es abandonar la dependencia de un único índice diagnóstico y adoptar un enfoque multimodal. Este modelo combina historia clínica, refracción, agudeza visual, topografía, tomografía, paquimetría, OCT epitelial, aberraciones ópticas, biomecánica y análisis de asimetría entre ambos ojos. En enfermedad subclínica, donde los cambios son sutiles, la combinación de variables suele ser más útil que cualquier parámetro individual.(8,18,30,31,34)

La inteligencia artificial y los modelos de machine learning representan una extensión natural de este enfoque. Estos sistemas pueden analizar simultáneamente grandes volúmenes de datos y detectar patrones complejos que no siempre son evidentes para el clínico. Sin embargo, su implementación exige bases de datos amplias, diversas y bien etiquetadas, además de validación externa para evitar sesgos y sobreajustes. Por lo tanto, la inteligencia artificial debe entenderse como una herramienta complementaria y no como sustituto del juicio clínico.(8,30,35–39)

Aplicación clínica

En la práctica, el diagnóstico temprano de queratocono subclínico debe considerarse especialmente en pacientes jóvenes con astigmatismo progresivo, cambios frecuentes de graduación, mala calidad visual no explicada, alergia ocular, frotamiento crónico, antecedentes familiares o asimetría refractiva entre ambos ojos. También debe formar parte esencial del screening preoperatorio en cirugía refractiva.(2,5,9,19,40)

Un protocolo razonable debería incluir al menos topografía/tomografía corneal bilateral, análisis paquimétrico, evaluación de la cara posterior y comparación interocular. En casos sospechosos o borderline, puede añadirse OCT epitelial, biomecánica corneal y seguimiento seriado. Más que buscar un único valor diagnóstico, el objetivo es identificar un patrón coherente de riesgo.(1,8,18,34,41)

Conclusión

La detección temprana del queratocono subclínico ha progresado de la observación de la curvatura anterior a una evaluación integral de la arquitectura y función corneal. La tomografía permite descubrir alteraciones en la cara posterior y en la distribución paquimétrica, el OCT epitelial descubre mecanismos de compensación que pueden ocultar irregularidades iniciales, la biomecánica identifica córneas estructuralmente vulnerables, y la inteligencia artificial promete integrar estos datos en modelos diagnósticos más precisos.

El verdadero reto en este sentido no es el diagnóstico del queratocono avanzado, sino el reconocimiento de la enfermedad cuando aún parece invisible. Detectar precozmente una córnea en riesgo permite evitar una cirugía refractiva inadecuada, indicar un seguimiento estrecho, controlar factores modificables, como el frotamiento ocular, y considerar el cross-linking cuando existe una progresión documentada. En el queratocono, el diagnóstico precoz no sólo hace más precisa la atención clínica, sino que puede cambiar el pronóstico visual del paciente.

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Figura 1. Enfoque multimodal para el diagnóstico temprano del queratocono subclínico: (A) cuatro mapas refractivos de Pentacam; (B) BAD display; (C) evaluación biomecánica/tomográfica con Corvis ST; (D) mapeo epitelial por OCT (CSO MS39); (E) mapa de aberración corneal anterior; y (F) aberración epitelial.