Queratitis por Acanthamoeba: la detección precoz cambia el pronóstico

Dra. Gabriela Pagano – Argentina

Resumen

La queratitis por Acanthamoeba (AK) sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico. La detección precoz es fundamental, ya que el retraso en el diagnóstico se asocia a peores resultados. Siempre que sea posible, se debe realizar un raspado corneal con microscopía directa, cultivo y PCR, mientras que la microscopía confocal in vivo proporciona un valioso apoyo no invasivo. Los resultados microbiológicos negativos no excluyen la AK; cuando la sospecha sigue siendo alta, se debe considerar la repetición de la toma de muestras más profundas o una biopsia corneal. El tratamiento requiere una terapia antiamebiana (TAA) intensiva, seguida de una reducción gradual de la dosis en función de la respuesta clínica. Los corticosteroides deben utilizarse con precaución una vez que se haya establecido una TAA eficaz. En los casos de enfermedad refractaria al tratamiento médico, la reducción quirúrgica de la carga infecciosa mediante queratectomía lamelar y cobertura con colgajo conjuntival puede constituir una alternativa a la queratoplastia terapéutica inmediata en determinados ojos.

10 puntos esenciales

1. Hay que pensar en la Acanthamoeba desde el principio. El retraso en el diagnóstico empeora el pronóstico.
2. La microscopía directa es fundamental: la detección de quistes o trofozoítos en un raspado corneal reciente puede proporcionar un diagnóstico inmediato.
3. Un cultivo negativo no descarta la AK. Si la sospecha clínica sigue siendo alta, hay que seguir investigando.
4. Utilice métodos diagnósticos complementarios siempre que sea posible: microscopía, cultivo, PCR y microscopía confocal in vivo.
5. Si las muestras superficiales dan negativo repetidamente a pesar de una fuerte sospecha clínica, plantéate realizar un muestreo más profundo o una biopsia corneal.
6. Envía las lentes de contacto, el estuche y la solución para su análisis microbiológico, si están disponibles. Un resultado positivo aumenta la sospecha, pero no confirma la AK; un resultado negativo no la descarta, pero reduce la probabilidad.
7. Inicie el tratamiento con AAT de forma intensiva y reduzca la dosis gradualmente según la respuesta clínica.
8. La monoterapia con PHMB al 0,08 % está respaldada por la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados y puede simplificar el tratamiento.
9. Evite los corticosteroides inicialmente; considérelos con cautela en casos inflamatorios seleccionados tras 2-3 semanas de AAT eficaz.
10. En caso de enfermedad refractaria, considerar la cirugía adaptada a la profundidad de la infección y al estado ocular.

Contenido principal

Sospecharla precozmente

La queratitis por Acanthamoeba puede simular una queratitis bacteriana, fúngica y, especialmente, herpética. El uso de lentes de contacto sigue siendo su principal factor de riesgo, sobre todo si hay exposición al agua o una higiene inadecuada de las lentes, pero el hecho de no usar lentes de contacto no debe descartar el diagnóstico. En diferentes estadios pueden aparecer una enfermedad epitelial temprana, pseudodendritas, infiltrados perineurales, dolor desproporcionado, infiltrados estromales multifocales y el clásico infiltrado en anillo. Esperar a que aparezca el «típico» infiltrado en anillo puede suponer una demora excesiva. La epiteliopatía en un ojo dolorido es uno de los hallazgos que inmediatamente despierta mis sospechas (Figura 1).

Diagnóstico: cuando las pruebas dan negativo, hay que seguir investigando

En mi consulta, el raspado corneal es el primer paso diagnóstico. Siempre que sea posible, un microbiólogo experimentado examina inmediatamente el material fresco. La visualización directa de quistes o trofozoítos puede proporcionar un diagnóstico rápido y permitir iniciar el tratamiento sin esperar al cultivo.

El cultivo sigue siendo útil y altamente específico, pero su sensibilidad es limitada. La PCR proporciona una detección rápida con una sensibilidad comparable o superior a la del cultivo y una alta especificidad, aunque el rendimiento varía según los ensayos. La microscopía confocal in vivo resulta especialmente útil cuando está disponible, ya que es rápida y no invasiva. Ninguna de estas pruebas debe prevalecer sobre un cuadro clínico altamente sugestivo cuando el resultado es negativo.

Si el raspado da negativo pero la sospecha sigue siendo elevada, puede ser necesario repetir la toma de muestras o realizar una más profunda. En la enfermedad predominantemente estromal, la biopsia corneal puede proporcionar material histopatológico y permitir la realización de pruebas microbiológicas o moleculares adicionales. También deben analizarse las lentes de contacto, los estuches de almacenamiento y las soluciones, cuando estén disponibles: un resultado positivo aumenta la sospecha, pero no confirma la AK, mientras que un resultado negativo reduce su probabilidad, pero no excluye el diagnóstico.

Tratamiento: intensivo al principio, con reducción gradual

Las biguanidas siguen siendo la piedra angular del tratamiento. En mi entorno, donde la disponibilidad de fármacos antiamebianos es limitada y el tratamiento suele depender de formulaciones magistrales, he utilizado tradicionalmente PHMB al 0,02 % combinado con clorhexidina al 0,02 %, inicialmente cada hora, tanto de día como de noche, durante la primera semana, para luego reducir la dosis muy gradualmente en función de la respuesta clínica.

El panorama terapéutico está cambiando. En el ensayo de fase III ODAK, la monoterapia con PHMB al 0,08 % logró la curación médica en aproximadamente el 87 % de los pacientes, con resultados comparables a los de la combinación de PHMB al 0,02 % más propamidina al 0,1 %. La monoterapia también puede simplificar un régimen de tratamiento prolongado y exigente. La duración del tratamiento es muy variable y puede oscilar entre aproximadamente 3 meses y más de un año; la mejora —y no un calendario predeterminado— debe guiar la reducción gradual de la dosis. En casos recalcitrantes, puede considerarse el uso complementario de voriconazol o miltefosina oral, aunque la evidencia que lo respalda sigue siendo limitada.

Corticoesteroides: uso moderado

La exposición a corticosteroides antes del diagnóstico se asocia con una enfermedad más grave y peores resultados, por lo que, en general, debe evitarse en el momento de la presentación. Sin embargo, una vez que se ha establecido un tratamiento antituberculoso eficaz, los corticosteroides no están absolutamente contraindicados. Yo los reservo para casos seleccionados con afectación inflamatoria significativa, en particular inflamación de la cámara anterior y precipitados queráticos, cuando se sospecha que predomina una respuesta inflamatoria en lugar de una infección activa. Por lo general, el uso de corticosteroides tópicos debe posponerse hasta que se hayan completado aproximadamente 2-3 semanas de AAT intensiva, manteniendo la cobertura antiamebiana durante todo el tratamiento con esteroides y durante varias semanas posteriores. Los AINE orales pueden ser útiles para el dolor, la limbitis o la escleritis, y pueden introducirse desde el principio.

¿Cuándo podemos considerar que la AK está curada?

La mejoría clínica no debe confundirse con la curación. En el ensayo ODAK, la curación requería un epitelio intacto sin signos ni síntomas clínicos de inflamación ocular 30 días después de la interrupción tanto del tratamiento antiamebiano como del antiinflamatorio, con una resolución sostenida confirmada a los 90 días.

Cuando fracasa el tratamiento médico

La progresión persistente a pesar de un tratamiento médico adecuado requiere un cambio de estrategia. La queratoplastia terapéutica puede ser necesaria en casos de enfermedad avanzada, pero la cirugía en un ojo con infección e inflamación activas conlleva un riesgo considerable. Una revisión sistemática de 359 ojos reveló que, en el seguimiento final, los injertos estaban transparentes en el 84 % de los casos tras una DALK terapéutica, frente al 73 % tras una PK terapéutica, aunque la tasa de recidiva fue similar (19 % frente a 16,8 %). En consecuencia, se puede considerar la DALK terapéutica cuando la enfermedad se mantiene suficientemente en la parte anterior, mientras que la PK terapéutica se reserva generalmente para la enfermedad más avanzada o de espesor total. Una vez resuelta la infección, la queratoplastia óptica presenta la mejor supervivencia del injerto descrita (94 %).

En determinados casos refractarios, la reducción quirúrgica de la carga infecciosa puede constituir otra opción. Cremona, Carrasco y sus colaboradores describieron el control de una queratitis asintomática avanzada que no respondía al tratamiento médico mediante una queratectomía lamelar profunda seguida de un colgajo conjuntival bipediculado. Según mi experiencia, se trata de una estrategia de rescate útil en ojos cuidadosamente seleccionados: la extirpación del tejido corneal afectado, seguida de la cobertura conjuntival —preservando cuidadosamente el limbo—, puede reducir la carga infecciosa, controlar la inflamación y el dolor, y preservar el globo ocular.

Mi enfoque preferido es por etapas. Una vez controlada la infección y cuando el ojo se encuentra en reposo, retiro el colgajo conjuntival; se puede recurrir a la membrana amniótica y al tratamiento de la neovascularización corneal cuando sea necesario. Tras un nuevo periodo de reposo —normalmente de al menos tres meses—, considero la posibilidad de realizar una DALK óptica para lograr una rehabilitación visual más satisfactoria. El objetivo durante la fase activa no es la rehabilitación óptica inmediata: la prioridad es el control de la infección y la preservación del ojo. En la figura 2 se muestra un caso representativo que ilustra este enfoque quirúrgico por etapas.

Conclusión

La detección precoz y la investigación diagnóstica persistente son esenciales en la AK: un resultado negativo en las pruebas no excluye necesariamente la infección. La microscopía directa, el cultivo, la PCR, la microscopía confocal y la biopsia corneal son herramientas complementarias cuyo valor depende del contexto clínico.

El tratamiento debe ser intensivo inicialmente, prolongado, reducido gradualmente y adaptado a la respuesta clínica y a la disponibilidad local de fármacos. Los corticosteroides deben utilizarse con precaución. Cuando fracasa el tratamiento médico adecuado, la reducción quirúrgica oportuna de la carga infecciosa puede servir de puente entre la infección descontrolada y la futura rehabilitación visual. El principio práctico es sencillo: sospechar pronto, tratar de forma intensiva y no confundir la mejoría clínica con la curación (Figura 3).

Figura 3. Algoritmo práctico propuesto para el diagnóstico y el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba, que incorpora el marco de respuesta al tratamiento de la ODAK.

SOSPECHA CLÍNICA DE AK

RASPUDADO CORNEAL: microscopía directa + cultivo + PCR  | IVCM cuando esté disponible

RESULTADO POSITIVO / MUY CONCLUYENTE	NEGATIVO, PERO CON ALTA SOSPECHA
Iniciar tratamiento antiamebiano intensivo	Repetir el raspado o realizar uno más profundo Considerar la posibilidad de realizar una biopsia corneal No descartar el diagnóstico

TERAPIA ANTIAMÉBICA INTENSIVA (TAA) BASADA EN PHMB: adaptar el régimen a la disponibilidad local de medicamentos

MEJORA	RESPUESTA ESTABLE	RESPUESTA DEFICIENTE / DETERIORO
Continuar con la AAT Reducción gradual de la dosis según la respuesta clínica	Sin empeoramiento, pero sin mejoría Continuar con la AAT Tras la fase intensiva inicial, considerar un tratamiento antiinflamatorio si está indicado → Reevaluar	Reevaluar para detectar infección persistente, sobreinfección bacteriana y enfermedad inflamatoria

Si hay MALA RESPUESTA / EMPEORAMIENTO:

SE SOSPECHA UNA INFECCIÓN PERSISTENTE O RECIDIVANTE	ENFERMEDAD PREDOMINANTEMENTE INFLAMATORIA
Repetir análisis microbiológicos ± PCR Descartar una sobreinfección bacteriana REANUDAR EL TRATAMIENTO INTENSIVO CON AAT	Mantener el tratamiento con AAT Considerar el uso de corticosteroides tópicos tras unas 2-3 semanas de AAT intensiva Realizar un seguimiento estrecho

REEVALUAR LA RESPUESTA
MEJORA / RESOLUCIÓN CLÍNICA	PROGRESIÓN PERSISTENTE
Continuar → reducción gradual Tras la interrupción del tratamiento, realizar un seguimiento para detectar posibles recidivas	Reconsiderar el diagnóstico, la coinfección, la adherencia al tratamiento y la toxicidad → Enfermedad médicamente refractaria↓

ENFERMEDAD REFRACTARIA AL TRATAMIENTO MÉDICO
CASOS SELECCIONADOS Queratectomía lamelar + colgajo conjuntival Preservación del limbo	CUANDO ESTÁ INDICADO DALK / queratoplastia terapéutica	PRIORIDAD Controlar la infección y preservar el ojo Rehabilitación visual posterior

Lentes de contacto / estuche / solución: enviar cuando estén disponibles. Un resultado positivo aumenta la sospecha, pero no confirma la queratitis atrófica (AK); un resultado negativo no la descarta. Se pueden utilizar AINE orales desde el principio para el dolor, la limbitis o la escleritis cuando esté indicado.

Referencias

1. Díaz AZ, Kassaye I, Keenan JD. Queratitis por Acanthamoeba: avances recientes en el diagnóstico y el tratamiento. Cornea. 2026;45(8):941-946. doi:10.1097/ICO.0000000000004205.
2. Azzopardi M, Chong YJ, Smith EP, et al. Avances en el tratamiento médico y quirúrgico de la queratitis por Acanthamoeba: una revisión exhaustiva. Clin Microbiol Rev. 2026;39(3):e00277-25. doi:10.1128/cmr.00277-25.
3. Dart JKG, Papa V, Rama P, et al. Ensayo clínico sobre el medicamento huérfano para la queratitis por Acanthamoeba (ODAK): PHMB al 0,08 % (polihexanida) y placebo frente a PHMB al 0,02 % y propamidina al 0,1 %. Ophthalmology. 2024;131(3):277-287. doi:10.1016/j.ophtha.2023.09.031.
4. Di Zazzo A, Varacalli G, De Gregorio C, Coassin M, Bonini S. Trasplante corneal terapéutico en la queratitis por Acanthamoeba: queratoplastia penetrante frente a queratoplastia lamelar. Cornea. 2022;41(3):396-401. doi:10.1097/ICO.0000000000002880.
5. Cremona G, Carrasco MA, Tytiun A, Cosentino MJ. Tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba avanzada con queratectomía lamelar profunda y colgajo conjuntival. Cornea. 2002;21(7):705-708. doi:10.1097/00003226-200210000-00014.

Figura 1. Espectro clínico de la queratitis por Acanthamoeba: desde la epiteliopatía temprana hasta la enfermedad estromal avanzada.

(A–B) Afectación epitelial temprana en el mismo paciente. (C–D) Epiteliopatía temprana en un segundo paciente, incluyendo un examen bajo iluminación con azul de cobalto. (E–G) Queratitis por Acanthamoeba avanzada en tres pacientes diferentes. El panel G muestra una queratitis por Acanthamoeba que afecta a un injerto previo de queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) realizado por queratocono.

Figura 2. Tratamiento quirúrgico por etapas de la queratitis por Acanthamoeba refractaria.

(A) Queratitis por Acanthamoeba grave con un infiltrado anular prominente antes de la intervención quirúrgica. (B) Aspecto postoperatorio inmediato tras la queratectomía lamelar y la cobertura con colgajo conjuntival, con preservación del limbo. (C) Cólter conjuntival cicatrizado y vascularizado antes de su retirada. (D) Aspecto corneal tras la retirada del colgajo, el trasplante de membrana amniótica y el tratamiento antiangiogénico. (E) DALK óptica posterior. (F) Aspecto postoperatorio una semana después de la DALK. (G) Aspecto postoperatorio un mes después de la DALK.