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Luis Haro-Morlett¹, Alejandra Dallal-Alarcon², Montserrat Ceja-Casillas³
¹ Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana IAP, Ciudad de México, México.
² Escuela de Medicina, Tecnológico de Monterrey, México.
³ Universidad Autónoma de Guadalajara, México.
Correo de contacto: luisandresharo@mac.com
Resumen del texto
El cross-linking corneal (CXL) busca frenar la progresión del queratocono, pero no siempre corrige la irregularidad óptica. La ablación guiada por topografía o por frente de onda puede contribuir a la rehabilitación visual en pacientes seleccionados. Este artículo presenta perlas de selección, planeación conservadora y seguimiento del PRK transepitelial combinado con CXL. Una cohorte de 38 ojos tratados con frente de onda corneal total y CXL acelerado mostró mejoría visual y resultados favorables a un año. Su tamaño, ausencia de grupo control y falta de documentación preoperatoria de progresión limitan la interpretación. La prioridad clínica es regularizar la córnea, preservar estroma e individualizar la indicación, con vigilancia prolongada.
10 puntos esenciales del artículo para redes sociales
- El CXL busca estabilizar la córnea; la ablación guiada busca mejorar su regularidad óptica.
- TransPRK describe la modalidad de ablación, no el mapa que guía el tratamiento.
- Topografía y frente de onda corneal total son estrategias distintas de planeación.
- La prioridad es regularizar la córnea y conservar tejido, no eliminar toda la graduación.
- La selección exige valorar tomografía, paquimetría, superficie ocular y potencial visual.
- Las córneas con reserva estromal insuficiente, cicatrices relevantes o enfermedad avanzada requieren otra estrategia.
- El límite de 55 µm del estudio se refería a la ablación estromal planificada, no al consumo estromal total.
- En una cohorte seleccionada de 38 ojos, el 87% alcanzó 20/20 sin corrección al año.
- La evaluación biomecánica complementa la tomografía en el seguimiento del tratamiento combinado.
- El seguimiento debe integrar agudeza visual, refracción, transparencia y estabilidad corneal.
Cuerpo del texto
Introducción
El queratocono adelgaza y deforma la córnea, lo que produce astigmatismo irregular, aberraciones de alto orden y disminución de la calidad visual. El cross-linking corneal (CXL) es el pilar para frenar la progresión al aumentar la rigidez del estroma [2]. Sin embargo, la estabilidad anatómica no siempre se traduce en una mejor visión funcional. Algunos pacientes continúan con irregularidad corneal, mala calidad de imagen o poca tolerancia a la corrección óptica.
La combinación de una ablación de superficie conservadora con CXL intenta responder a ambos problemas. La ablación guiada regulariza la córnea y el CXL busca mantener la estabilidad. Es un tratamiento de rehabilitación visual para ojos seleccionados, no una cirugía refractiva convencional ni una promesa de independencia de lentes [3,5].
Perlas clínicas
- Distinguir el objetivo de cada componente. El PRK transepitelial (TransPRK) utiliza el láser excímer para retirar el epitelio y remodelar la córnea. TransPRK describe la modalidad de ablación, no el mapa que la guía. La planeación topoguiada y la guiada por frente de onda corneal total son estrategias distintas; esta última incorpora la contribución óptica de las superficies anterior y posterior. El CXL busca reforzar el estroma y estabilizar la enfermedad [1,3,5].
- La selección del paciente determina la seguridad. La combinación puede considerarse en queratocono leve a moderado, con potencial visual, superficie ocular sana y espesor suficiente tras calcular el consumo total de tejido. Debe evitarse la ablación cuando la reserva estromal sea insuficiente, existan cicatrices relevantes o la enfermedad sea avanzada. El objetivo es mejorar la regularidad con el menor consumo de tejido posible [3,5].
- La planeación debe ser conservadora. Corregir toda la esfera, el cilindro y las aberraciones puede exigir demasiado tejido. En el estudio descrito, la ablación estromal planificada se limitó a 55 µm y se exigió un espesor estromal mínimo de 400 µm antes del CXL. El límite de 55 µm no incluía la interacción estromal adicional del perfil de retirada epitelial. Son parámetros del protocolo, no umbrales universales de seguridad [1].
- El TransPRK no fortalece la córnea por sí mismo. La retirada de tejido estromal puede disminuir parámetros biomecánicos dependientes del grosor. En el protocolo descrito, el CXL se realizó después de la ablación. El seguimiento debe integrar visión, refracción, tomografía y, cuando esté disponible, evaluación biomecánica [1].
- El haze temprano requiere seguimiento. Después de TransPRK combinado con CXL puede aparecer haze transitorio. En la serie descrita, la densitometría regresó a valores basales o inferiores al año. También se han publicado resultados favorables con protocolos combinados sin mitomicina C [1,4].
Aplicación práctica
La decisión inicia al confirmar el diagnóstico y valorar progresión, espesor corneal, distribución del cono, refracción y expectativa visual. En ojos seleccionados, con reserva estromal suficiente y un objetivo de regularización, puede considerarse una ablación guiada conservadora seguida de CXL. Si el tejido es insuficiente o la enfermedad es avanzada, deben valorarse otras opciones de rehabilitación visual o estabilización. El seguimiento debe documentar transparencia, refracción, tomografía y estabilidad a largo plazo (Figura 1).
Evidencia clínica en una cohorte latinoamericana
Un estudio prospectivo de 38 ojos de 19 pacientes con queratocono leve a moderado evaluó TransPRK guiado por frente de onda corneal total seguido de CXL acelerado durante 12 meses. La agudeza visual sin corrección mejoró de 0.80 a -0.03 logMAR; el 87% alcanzó 20/20 y ningún ojo perdió líneas de visión corregida. El 89% quedó dentro de ±1.00 D del objetivo de equivalente esférico. No se observaron criterios de progresión al año. Estos resultados corresponden a esa técnica y cohorte; no constituyen una comparación con ablación topoguiada [1]. El índice de tensión-deformación (SSI) v2 aumentó de 0.927 a 1.086, un cambio interpretado como compatible con mayor rigidez intrínseca. La muestra fue pequeña y careció de grupo control [1].
Conclusión
La ablación guiada combinada con CXL puede contribuir a la rehabilitación visual en pacientes seleccionados con queratocono leve a moderado. La prioridad es regularizar la córnea y conservar estroma. La evidencia descrita muestra resultados favorables a un año, pero la indicación debe individualizarse y acompañarse de seguimiento prolongado [1,3,5].
Figura 1. Algoritmo orientativo de selección, planificación y seguimiento para TransPRK guiado por frente de onda corneal total combinado con CXL. Los límites indicados corresponden al protocolo publicado y no constituyen umbrales universales de seguridad [1]. Ilustración elaborada con asistencia de inteligencia artificial.
Referencias
- Haro-Morlett L, Arba-Mosquera S, Hernandez-Solis A, et al. Biomechanical, visual, and refractive outcomes of total corneal wavefront-guided transepithelial PRK with accelerated CXL in keratoconus using objective stability markers. J Refract Surg. 2026;42:e83-e96. doi:10.3928/1081597X-20251202-05.
- Greenstein SA, Hersh PS. Update on corneal crosslinking for keratoconus and corneal ectasia. Curr Opin Ophthalmol. 2024;35:273-277. doi:10.1097/ICU.0000000000001056.
- Yousif MO, Elkitkat RS, Edrees ES, Alaarag NA. Introducing a revised tissue saving protocol for combined topography-guided photorefractive keratectomy and cross-linking in keratoconic corneas. Cornea. 2023;42:755-765. doi:10.1097/ICO.0000000000003225.
- Awwad ST, Bteich Y, Assaf JF, et al. Prospective objective analysis of corneal haze following customized transepithelial PRK without mitomycin C combined with accelerated corneal cross-linking versus corneal cross-linking alone. J Refract Surg. 2024;40:e583-e594. doi:10.3928/1081597X-20240715-03.
- Kanellopoulos AJ. Combined photorefractive keratectomy and corneal cross-linking for keratoconus and ectasia: the Athens protocol. Cornea. 2023;42:1199-1205. doi:10.1097/ICO.0000000000003320.